PRUEBAS ALERGICAS, DIAGNOSTICO EN ASMA, ALERGIAS E INMUNOLOGIA.

LAS CONSABIDAS PRUEBAS ALÉRGICAS

Estado actual al 30 de julio de 2016

   LAS SOCIEDADES DE ALERGOLOGIA E INMUNOLOGIA NO EMITEN DIPLOMAS UNIVERSITARIOS. LAS SOCIEDADES Y COLEGIOS MEDICOS VALIDAN LOS DIPLOMAS Y LAS ESPECIALIDADES OTORGADOS POR POSGRADOS UNIVERSITARIOS RECONOCIDOS POR LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS).

   LA ALERGOLOGIA ES LA COLUMNA VERTEBRAL DE LA ESPECIALIDAD ALERGOLOGIA E INMUNOLOGIA, INCLUYENDO LA ALERGOLOGIA E INMUNOLOGIA PEDIATRICA. NO TIENE NADA QUE VER CON HOMEOPATIA  O MEDICINAS ALTERNATIVAS, OMIC CIENCIAS, MEDICINA HOLISTICA, CREACIÓN INTRINSICA DEL MUNDO, PROBIOTICOS NI REMEDIOS ASIATICOS TRADICIONALES, como la Acupuntura, Herbalife,  Hierbas chinas como el Zemaphite y la Moxibustion, etc, etc...

   EL DIAGNOSTICO DE ALERGIA DEPENDE DE UNA FORMACION CABAL EN ALERGOLOGIA E INMUNOLOGIA, EN POSGRADOS CERTIFICADOS CUYO TITULO DEBE APARECER EN EL DIPLOMA DEL ESPECIALISTA. NO HAY RAZON PARA OMITIRLO O LLAMARLO DE OTRA MANERA. INMUNOLOGO  CLINICO -SOLO- SIN EL ENCABEZADO DE ALERGOLOGIA EXIGE QUE SE COLOQUE EL ENCABEZADO SI EL INMUNOLOGO ES ALERGOLOGO. EL MEDICO POSGRADUADO DEBE EXIGIR ESTE REQUISITO DE LA UNIVERSIDAD, ANTES DE COMENZAR EL POSGRADO Y AL RECIBIR EL DIPLOMA. LOS DIPLOMAS DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA  ADOLECEN DE ESTE DEFECTO, QUE COLOCA AL ESPECIALISTA EN UNA POSICION DIFICIL O ACOMODATICIA. 

   Llamadas de pacientes u órdenes de medicos, odontologos y sanitaristas, pidiendo Pruebas Alérgicas - porque alguien les dijo o ellos mismos piensan que su malestar es una alergia. Muy frecuente en los petitorios farmacéuticos, firmados por especialistas donde insisten en suspender el medicamento si se es alérgico a la formula o contenido. Como saber cual es la formula y el contenido?

   El alergólogo conoce la nomenclatura actualizada de las Enfermedades Alèrgicas e Inmunològicas y diagnostica según la actualización de esa Nomenclatura supervisada por la World Allergy Organization (WAO), http://www.worldallergy.org, y por las Universidades afiliadas, en el mundo. La World Allergy Organization no realiza posgrados de Alergologia e Inmunologia, no es una Universidad, es una Sociedad de Alergología e Inmunologia que agrupa a las Sociedades de la especialidad, en el mundo. LA FDA DE EE.UU. NO TIENE NADA QUE VER CON LA WAO. Es decir, la FDA norma las reglas de juego en el uso de drogas y alimentos en EE.UU. La WAO representa los intereses de sus miembros, mas no interviene aunque recomienda seguir los  mejores estandares en la  practica de la especialidad. La Junta Directiva de la WAO es elegida -como toda Junta Directiva- para obedecer la ordenes del cuerpo de doctrina de la Academia, del Instituto o del Hospital, correspondiente. El Libro Blanco de Alergia y cualquier otro material de la WAO, es el consenso de su Board de directores y bibliografia de autores reconocidos. Ejemplo: cuando la WAO dice que la inmunoterapia sublingual u  oral se usa como alternativa a la Inmunoterapia Subcutanea, se refiere a la inmunizacion contra el polen de gramineas y del Ragweed. La FDA, en EE.UU, no ha aprobado la Inmunoterapia Sublingual contra ningun otro alergeno que no sea polen tipo Timothy o Ragweed. El polen de graminea tipo Bermuda no entra con el Timothy por no presentar reaccion cruzada. Como se entiende, este capitulo exige la atencion del alergologo al seguir las  pautas de la WAO. Por supuesto, las compañías farmaceuticas presionan la WAO, constantemente. Medicos y público deben estar atentos y actuar en beneficio del paciente alérgico.

nota: si usted lee este articulo y tiene dudas, escribame a carlosmixares@gmail.com, carlosmixares@yahoo.es  

   El niño o adulto "alèrgico" o "atòpico", es un paciente sensibilizado y genèticamente predispuesto a reaccionar adversamente ante sustancias o alergenos que son normales para otras personas.

   Para que un tratamiento tenga éxito  es esencial que los alergenos responsables de los síntomas sean identificados  con exactitud. Hay diferentes maneras de llegar a un diagnostico. La historia clìnica y el interrogatorio al paciente, son indispensables para el dignostico. Basàndose en la historia clìnica y lo que el paciente revele sobre su enfermedad, o anamnesis, se decide la conducta a seguir, sea pruebas alèrgicas. otros exàmenes, tratamiento, etc... Es difícil saber el precio de las pruebas o que pruebas hacer sin un examen clínico previo, del paciente. Las pruebas pueden ser cutáneas (prick-piel), de laboratorio en sangre, RAST, de provocación  o, lo que es mas probable, una combinación de todas ellas, según el caso...El RAST no se usa actualmente, se prefiere la medicion de la IgE, específica. Es decir, R.A.S.E.T o Radio-Alergo-Sorbent-Especific-Test. Se sigue hablando de RAST, por la costumbre y el conocimiento mundial del acrónimo, pero se mide la inmunoglobulina E, específica.

   La historia clìnica debe servir de base en las investigaciones sobre alergia, con el fin de dar al mèdico una idea de los mecanismos y los alergenos que ocasionan el problema. Este le pide al paciente que llene un cuestionario o lo toma el directamente durante la consulta. 

   Es importante saber cuándo y cómo se desarrollan los síntomas. También es importante conocer la relación con las estaciones, el tiempo húmedo, la actividad física, ciertos alimentos, etc. El mèdico necesita conocer los hábitos personales, tales como la ocupación y los pasatiempos, sobre el tabaco, sobre el hogar (animales, alfombras, limpieza e influencia del polvo, ácaros y hongos ambientales),  la escuela, y antecedentes familiares.

   El agua de colonia o el perfume favorito  pueden ser la causa de una conjuntivitis alèrgica, en tanto que un jabón  puede producir eccema crónico o de contacto.

   En las alergias nasales la sola historia clínica puede dar suficiente información para establecer el diagnostico, pudiendo entonces el mèdico decidir que medidas tomar para ayudar el paciente. Sin embargo, en casos mas complicados tendrán que hacerse investigaciones adicionales para llegar a un diagnostico final. En rinitis alérgica y no alérgica, en rinosinoconjuntivitis alérgica, en rinosinusitis crónica, existe un protocolo de estudio y tratamiento, publicado por Academia Europea de Alergia y recomendado por la WAO.

   Las pruebas alèrgicas cutáneas son procedimientos comunes para identificar los alergenos responsables de los síntomas. Existen varios métodos:

   Se colocan unas gotas del alergeno sospechoso sobre la piel del antebrazo y se pincha o se araña la piel (prueba del pinchazo, prick - arañazo, scratch-a través de las gotas. Puede usarse un multi-test pre-cargado o los alergenos sospechosos pueden ser inyectados en la piel de la espalda, (prueba cutánea intradérmica) o previa escarificación de la piel con un escarificador graduado. Despuès de unos 15 a 20 minutos, si la prueba es positiva, se forma un roncha en los puntos donde la sustancia fue aplicada. Esta reacción puede identificar y confirmar la alergia. Sin embargo, estas pruebas cutáneas además de causar molestia al paciente, pueden resultar negativas o falsas positivas y no ser de total confianza, especialmente las intradérmicas. Un tratamiento antialérgico 24 horas antes de la prueba cutánea puede invalidar los resultados. Por otra parte, en niños pequeños esta prueba resulta inconveniente y de poca confianza, a menos que se conozca el valor de la Inmunoglobulina E, en sangre. y que las condiciones de la piel permitan hacer estas pruebas. Aqui, la infestacion por parasitos intestinales puede aumentar la Inmunoglobulina E, y un niño con la Inmunoglobulina E, elevada, puede reaccionar adversamente cuando se le hagan pruebas alergicas. Ojo, con este detalle que puede evitarle inconvenientes u originar una reaccion anafilactica severa, etc, etc...Tenga Adrenalina, Epipen o Auvi-Q, disponible-para usarla de inmediato. LA PREVENCION DE UNA REACCION ANAFILACTICA EN PRUEBAS ALERGICAS, ES EVITARLA. CONSULTE EL EXPERTO.

   PRUEBA DEL PARCHE:  se usa en la investigación de eccema de contacto o dermatitis de contacto. Se realiza utilizando un pequeño trozo de papel secante humedecido con la sustancia sospechosa, o con una tira preparada que contiene diversos alergenos. El papel o la tira se pegan sobre un area de la piel sana, dejándolos 24 a 48 horas. Si usted es alèrgico a la sustancia de pruebas, muy pronto tendrá eccema donde la sustancia estuvo en contacto con la piel. En alergia al frío, se coloca un trozo de hielo o tira refrigerada. Las pruebas de parche son usadas hoy para diagnosticar  Eccema alèrgico por polvo y ácaros y para evaluar la tolerancia en pruebas alimentarias orales de provocación.

   PRUEBAS DE PROVOCACION Y ELIMINACION:

   Estas pruebas se practican en los ojos y en la nariz de pacientes con rinitis o fiebre del heno; en el asma se hacen por la vía orofaríngea. Se instilan gotas de un extracto de alergeno altamente diluido en la nariz u ojos: en el caso de Asma, el extracto es inhalado por boca. Se sigue adelante con la prueba usando alergenos cada vez mas concentrados hasta provocar los síntomas alérgicos. Esto demuestra que el alergeno de prueba es responsable de los síntomas. Cuando se sospecha Alergia Alimentaria (AA), se eliminan diferentes alimentos (según el protocolo de Kyoto: leche, trigo, huevo, soya, maní y nueces duras, pescado y mariscos, etc...).

Si los síntomas desaparecen, se reintroducen de nuevo en la dieta, uno por uno, observando si retornan los síntomas (Dieta de Eliminación y Prueba). Las pruebas cutáneas  y de provocación, ademas de ser molestas, tiene otras desventajas. La prueba de provocación bronquial significa un riesgo, y las drogas usadas y el estado fisico o mental del paciente pueden influir en los resultados.

   PRUEBAS ALERGICAS DE LABORATORIO. RAST: o por radioalergosorbencia, o RAST por sus siglas en inglès. No tiene nada que ver con el R.A. Test de Reumatología, con el cual es confundido. Ni con el ASTO de antiestreptolisinas. Es una prueba y mediciön especifica de la Inmunoglobulina E. Se sigue hablando de RAST por la costumbre y  el uso mundial del término.

   El RAST en sangre mide la Inmunoglobulina E, total y la IgE específica para cada sustancia, alergeno o antígeno. La mayoría de pacientes alérgicos a un alergeno presentan elevación de la IgE-específica que reconoce ese alergeno como tal; demostrando la importancia del RAST en el diagnostico de las enfermedades alérgicas. Sin embargo, un individuo con un RAST positivo puede ser asintomático al entrar en contacto con ese alergeno. De hecho en estudios poblacionales, en general, 25 %  a 60 % de individuos reaccionan a veneno de abeja heminoptera y alimentos, respectivamente, sin presentar síntomas. De otro lado, pacientes alèrgicos a un determinado alergeno pueden ser normales al practicárseles un RAST ; o,  la IgE especifica que reconoce al alergeno puede variar en su habilidad para producir la reacción alérgica o los síntomas. Así, la respuesta clínica de un individuo sensible o alérgico, debe ser entendido como un proceso fisiológico dinámico con muchas variables, de las cuales la reacción positiva o IgE específica a un alergeno, es solo una de tantas. Por lo tanto, las pruebas alérgicas deben practicarse e interpretarse poniendo por delante la Historia Clínica (de alergia) del paciente y no basarse o poner el resultado de las pruebas primero o antes que una historia clínica completa. Aquí, el alergólogo juega un papel capital, sea la prueba cutánea o en sangre. O, resulte positiva o negativa

   Las pruebas alérgicas son importantes para evaluar una enfermedad alérgica; mas, las pruebas en sí no son suficientes para hacer el diagnostico. Una prueba alérgica positiva ( en piel, prick, o en sangre, RAST)  debe ser avalada por la historia clínica precisa y, en algunos casos por pruebas de provocación para confirmar el alergeno o sustancia o antígeno causante de los síntomas. De allí se deriva que el concepto de "atopia, "sensibilidad" y "alergia" a pesar de usarse indistintamente en la literatura mèdica, tienen un significado diferente. Siendo Atopia la predisposición genética para producir IgE específica ante un determinado alergeno,  que a nivel celular (atopia) es una respuesta a células T, llamadas células Th2, las cuales liberan interleukinas IL 4 -e- IL 13, responsables de los síntomas de alergia, al producir IgE específica para ese alergeno, activando las células plasmáticas.

   Sensibilidad se refiere a la capacidad de producir IgE específica ante un alergeno; mas, sensibilidad no es sinónimo de Alergia a un determinado antígeno,  porque un paciente puede producir IgE específica ante un antígeno, siendo esa reacción positiva solo una variable y el paciente no presentar síntomas. Desconocemos porqué un paciente es sensible y otro, no. Por lo tanto, las pruebas alérgicas deben practicarse e interpretarse  poniendo por delante la historia clínica de alergia del paciente y el diagnostico no puede basarse en el resultado de ninguna prueba de laboratorio sea esta en la piel o en sangre. Aunque resulte positiva o negativa. Falso positivo o falso negativo, es un concepto o fenómeno que existe en estos procedimientos como sucede en otros relacionados con la ciencia o la experimentación. El falso negativo o falso positivo se conoce y se usa en investigación y es conocido y aceptado científicamente. La medicina, el laboratorio y los centros de investigación y universidades saben bien de este tema, el cual no escapa en el estudio y diagnóstico de Alergia. Ante este dilema, el alergólogo debe explicar bien y el paciente entender y aceptar la opinion del medico. Culpar el laboratorio es frecuente y no siempre es correcto. El falso positivo o negativo es un resultado estadístico y como tal, debe interpretarse.

   Este Blog, no agota el tema tratado, sin embargo, la comunidad, la familia y el paciente deben saber bien de que se trata y exigir al máximo de su alergólogo. Insisto en esto porque cualquier médico puede tratar con éxito un paciente alérgico siempre y cuando conozca los mecanismos fisiopatológicos e inmunoalérgicos de estas enfermedades. Por añadir algo, aún teniendo un conocimiento a fondo de los tres billones de pares de bases que conforman el Genoma Humano ( as provided by the Human Genome Project), aun es insuficiente para comprender la base génetica de lo que llamamos Enfermedad. (Genomics and model systems, author Robert D Blank, MD,PHD. This topic last updated enero 2011). 

***Here, Genomics, proteomics, macrobiomics, microbiomics, epigenomics, metabolomics, etc...are suffixes of the new terminology in immunoallergy sciencies - ney New medical sciencies in Food Allergy or elsewhere as hinted recently in Medscape: Omic-sciencies in Food Allergy. Fiocchi and Wang. WAO.

   Fuente: Uptodate, updated julio 16, 2013 

   Pruebas Alèrgicas en niños y adultos as treated by Carlos E Mijares, MD. FAAP. University of Kansas. USA.

   Nota: parte de esta información fue tomada de Pharmacia Diagnostics International, Upsala. Sweden. Honoring the researchers who identified IgE: L.Wide, H. Bennich and S.G.O. Johansson. Suecia. Y Ishizaka and Ishizaka, from Japan,. at John´s Hopkins University y Denver, Colorado. USA.

   La W.A.O. y la Alergología e Inmunología.- La WAO es la Academia Mundial de Alergia que agrupa a mas de 83 sociedades de la especialidad en el mundo. y que hace hincapié en la importancia del estudio y de la interpretación de la especialidad, partiendo especialmente de la ciencia y la medicina de los países desarrollados como E.E.U.U y Europa. La Alergologia e Inmunología se estudia en posgrados, especialmente en los países desarrollados o siguiendo sus enseñanzas y donde quiera que se hable, se estudie o se ejerza esta especialidad, en ningun momento proviene de medicinas alternativas, como Acupuntura, Medicina Sistémica, Homeopatía, Osteopatía, Vegetarianismo, Naturopatía, Nutrición, Medicina Holística, Iridología, Santerismo, Shamanismo, Vuduismo, Islamismo, Futurología, Probioticos, etc, etc...  La WAO explica en : Qué es un alergólogo? What is an allergist? su posición u opinión oficial  y define al alergólogo como un médico especialista en Alergología e Inmunología en un posgrado de 2 o 3 años, siendo previamente un internista, pediatra, dermatólogo, neumonólogo u otorrinolaringólogo. La WAO explica que el alergólogo puede ser un inmunólogo, parcialmente formado, dada la base inmunológica de las enfermedades alérgicas, o, tener una formación completa en Inmunología. Lo que no puede ocurrir es ser un alergólogo, parcialmente formado. El Diploma emitido por la Universidad correspondiente debe certificar el médico como Alergólogo e Inmunólogo, sin discusión. Así como un odontólogo pediatra tiene que ser medico pediatra; un alergólogo pediatra, tiene que ser médico pediatra y alergólogo pediatra. Un alergólogo es un neumonólogo, porque la via respiratoria es su terreno, no los pulmones solamente, toda la via respiratoria, considerada hoy como una unidad única y completa desde  la punta de la nariz hasta el último bronquiolo y bronquiolillo terminal. La O.R.L u otorrinolaringología le sucede los mismo, es una especialidad que aparte de la medicina de los sentidos, exige que el otorrino tenga una muy buena formación en Alergología. Eso mismo debe decirse del Inmunólogo.


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